委托人：
住址：
法定代表人：
受托人：

     因                               一案，现委托                律师为                       的代理人。
代理人            的代理权限为：
   1、收集、提供证据
   2、参与证据交换
   3、代为申请回避
   4、代为陈述案情
   5、参与法庭调查、辩论
   6、代为核对庭审记录
   7、代为调解
   8、代为签收法律文书
    此致
南京市   区人民法院
                              委托人：
                              年     月     日